¿Puré de páncreas crudo? Historia del tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina

El páncreas produce un líquido, el jugo pancreático, esencial para la digestión. El jugo pancreático es especialmente necesario para digerir las grasas de la comida. En ausencia de jugo pancreático por enfermedad o extirpación del páncreas, no se absorbe las grasas de la dieta, se pierden en las heces produciendo deposiciones abundantes, especialmente malolientes, que dejan gotas de grasa (véase la foto aportada por uno de mis pacientes, aviso: no apta para los más sensibles). La pérdida excesiva de grasa en heces se denomina esteatorrea. ¿Desde cuándo se conoce que las enfermedades del páncreas pueden dar esteatorrea?¿en qué época comenzamos a tratar la esteatorrea de forma efectiva?

Regnier de Graaf fue la primera persona que canuló el conducto pancreático y describió este líquido; para ello utilizó una pluma de ganso, no está mal para ser un estudiante de 22 años en 1663 (1). En 1832 un médico alemán llamado Johann Eberle descubrió que el jugo gástrico de diferentes mamíferos disuelve las proteínas de la comida (en concreto carne y clara de huevo), pero el ácido clorhídrico puro no: alguna sustancia desconocida era la responsable de ello, no el ácido. Logró aislar la pepsina gástrica como fermento que cataliza esa digestión proteica, extrajo proteasas pancreáticas y observó que si se añadía jugo pancreático a sustancias grasas éstas se emulsionaban, se dividían en una miríada de gotitas que se disuelven en agua (como cuando mezclamos agua, aceite y detergente) (2). Década y media después, el famoso fisiólogo francés Claude Bernard redescubre los experimentos de Eberle. Bernard hace experimentos en perros inyectando sustancias en el ducto pancreático. Se dio cuenta en un perro que, tras inyectar grasa de cordero en su conducto pancreático, el perro defecaba comida sin digerir (le dio de comer callos y se distinguían en las heces) (3). Las heces de este perro eran voluminosas, de aspecto graso, pálidas y malolientes, producto de la disfunción de su páncreas (3). Bernard se dio cuenta de que estas deposiciones se habían descrito por otros autores en 8 pacientes que tras fallecer se comprobó que tenían daño pancreático en la autopsia (3). Bernard descubre que la digestión gástrica precede a la pancreática, y ésta última separa las grasas en ácidos grasos y glicerina, convierte el almidón en hidratos de carbono y actúa sobre las proteínas no digeridas por la pepsina gástrica (1), y señala que las enfermedades del páncreas pueden llevar a la insuficiencia pancreática exocrina (IPE). 

Con estos avances surge la posibilidad de suplementar a pacientes con extractos pancreáticos para normalizar su capacidad de digerir alimentos. Al parecer Fles en 1868 administra sustancias pancreáticas a un paciente con IPE, mejorando su esteatorrea (3). Hay reseñas que sugieren que Langdon-Down (el médico que describió el síndrome de Down) trató a un paciente con extractos pancreáticos un año después (3). Schild y Masuyama en 1899 dieron de comer páncreas crudo a pacientes a pacientes con IPE, les siguieron Salomon y von Noorden (3). Se hacía un puré de páncreas crudo que se mezclaba con los alimentos, parece ser que era bastante asqueroso (“unpalatable” maravilloso eufemismo del gran DiMagno (3)). Se describió que el páncreas crudo disminuía la esteatorrea en un 50% (3). A principios del siglo XX se empiezan a comercializar extractos pancreáticos por empresas farmacéuticas, uno de ellos es la pancreatina, otra la pancrelipasa (muy similar, pero con diferente actividad de lipasa). Ambas se extraen actualmente del páncreas del cerdo y en la literatura ambos términos se usan a veces indistintamente. 

El Pankreon, un preparado farmacéutico de pancreatina, fue introducido en 1900 por la empresa alemana Chemische Fabrik Rhenania (4). En esa época se empezaron a publicar los primeros casos clínicos de pacientes tratados con enzimas pancreáticas industriales

1.         Navarro S. A brief history of the anatomy and physiology of a mysterious and hidden gland called the pancreas. Gastroenterol Hepatol. 2014;37(9):527-34.

2.         Gastrointestinal Physiology: Development, Principles and Mechanisms of Regulation: Springer; 2018.

3.         DiMagno EP. A short, eclectic history of exocrine pancreatic insufficiency and chronic pancreatitis. Gastroenterology. 1993;104(5):1255-62.

4.         Homburg KBNCE. Solvay: History of a Multinational Family Firm: Cambridge University Press; 2013.

Causas de pancreatitis aguda, pancreatitis idiopática

En España un 60% de los casos la pancreatitis aguda se debe a piedras en la vesícula, 15% por alcohol, en 11% por causas varias, pero en ocasiones (5 a 18% de los casos según la profundidad del estudio) no es fácil identificar la causa de la pancreatitis. En este video de 26 minutos hablamos sobre las causas de pancreatitis aguda, la importancia de la pancreatitis idiopática (sin causa aparente) y cuál debe ser el estudio etiológico racional. 

Vesícula biliar, para qué sirve. Piedras vesiculares: causas, síntomas y complicaciones

Las piedras en la vesícula o litiasis vesiculares (LV) son la causa principal de ingreso por enfermedad del aparato digestivo en occidente. Aproximadamente casi 20% de las mujeres y 10% de los varones tienen LV o se les ha quitado la vesícula (colecistectomía) por ello. La mayor parte de ciudadanos con LV nunca tendrán síntomas, y en general no hay que extirpar la vesícula en estos casos, pero una vez que las LV dan síntomas se debe indicar una colecistectomía. ¿Qué es la vesícula?¿Cómo funciona?¿Por qué se producen las LV?

Qué es y cómo funciona la vesícula

La vesícula es una bolsa que se une al conducto biliar principal (colédoco) a través del conducto cístico. Desemboca en el duodeno junto al conducto pancreático (conducto de Wirsung) en un orificio común situado en la papila mayor. 

Anatomía de la vía biliar y pancreática

 

La vesícula biliar tiene una doble función, es un reservorio para la bilis producida por las células del hígado, de forma que al comer se contrae y expulsa la bilis al duodeno, donde se mezcla con la comida para digerirla. La bilis también tiene sustancias tóxicas que se eliminan por las heces. La vesícula también se encarga de concentrar la bilis: disminuye su volumen en 5 a 15 veces mediante transporte activo a través de su superficie, absorbiendo agua y electrolitos (sodio, cloro, etc.). 

 

La llegada alimentos ingeridos al duodeno estimula la secreción por la mucosa duodenal de la hormona colecistoquinina (CCK) que pasa a sangre e induce la contracción de la vesícula y la secreción pancreática de zimógenos así como la relajación del esfínter de Oddi (el esfínter que cierra la papila mayor). 

 

Hay otros estímulos que inducen, de manera menos potente, la contracción vesicular, como las fibras nerviosas secretoras de acetilcolina vagales y del sistema nervioso entérico intestinal, pero la comida, a través de la CCK, es el más poderoso. 

Litiasis vesicular: qué son

La vesícula concentra la bilis, como hemos comentado. La bilis está compuesta por muchas sustancias, algunas de las cuales pueden cristalizar, precipitar, dejar de estar disueltas en el líquido biliar. Las causas de forma muy general más frecuentes de LVs son: A) un cambio en la composición de la bilis que predispone a la precipitación de sus componentes (ya sea por aumento de sustancias poco solubles o por disminución de sustancias que facilitan la disolución de éstas), y B) la disminución de la contracción y vaciamiento de la vesícula, que sigue concentrando la bilis hasta que alguno de sus componentes deja de estar disuelto. Las LV de colesterol son las más frecuentes (75%). La edad, el ser mujer, el embarazo, algunos fármacos, el tener familiares directos con LV, la obesidad, la pérdida de peso rápida, la diabetes, los niveles en sangre de bilirrubina, el padecer cirrosis, el ayuno prolongado, el sedentarismo y la hemólisis son factores que predisponen a LV. El tamaño de las LV es muy variable, desde “barro biliar” o microlitiasis, una  arena que se posa en las partes declives de la vesícula, hasta piedras de varios centímetros.

Litiasis vesicular, qué puede producir

La mayor parte de ciudadanos (cerca de 85%) con LV no tienen síntomas;  no hay que extirpar la vesícula en estos casos, en líneas generales.

Cólico biliar

Si una LV se enclava en el conducto cístico, ello impide que pueda vaciarse, lo que puede dar dolor en la parte alta del abdomen (normalmente en la zona superior-derecha) que puede irradiar a hombro o espalda, se trata del cólico biliar. Típicamente dura minutos a unas horas, nunca días. Aquí no hay inflamación, y la piedra no ha llegado al colédoco, está solo enclavada en el cístico. Lo más frecuente es que se desenclaven, vuelvan a la vesícula y ceda el dolor, pero puede recidivar, por lo que es una indicación de cirugía.

 

Colecistitis aguda

Si la LV queda mucho tiempo en el cístico e impide que la vesícula se vacíe, se inflama la pared de ésta. Ello da dolor más prolongado, un peor estado general del paciente, puede dar fiebre, y es una situación más grave ya que esa pared inflamada puede perforarse y/o infectarse. Es una situación que generalmente se trata extirpando de forma urgente la vesícula, aunque algunos pacientes con alto riesgo quirúrgico se tratan con antibióticos o vaciando la vesícula mediante un drenaje a través de la piel.

 

Coledocolitiasis y sus complicaciones: colangitis aguda y pancreatitis aguda

Si la piedra avanza más allá del conducto cístico y llega al conducto biliar principal, el colédoco, por una parte produce un dolor parecido al del cólico biliar, a veces más central que éste (arriba del abdomen y al centro), por otra parte puede dificultar o impedir el paso de la bilis hasta el duodeno (colestasis). Si es importante esa dificultad de paso, la bilis se acumula en la sangre y tinta la piel y mucosas externas del paciente de un color amarillo (ictericia).

Coledocolitiasis

Esto puede quedar así o se puede complicar con infección de esa bilis estancada por bacterias del duodeno, lo que da fiebre alta y tiritona: colangitis aguda, situación peligrosa que hay que tratar urgentemente con antibióticos y con la extracción por endoscopia de las piedras. Además, como el colédoco desemboca junto al  conducto pancreático, la piedra puede taponar este último y se puede inflamar el páncreas: pancreatitis aguda.

Pancreatitis aguda

La pancreatitis da mucho dolor abdominal, sobre todo en la parte superior, que dura días y requiere ingreso hospitalario, si bien la mayor parte de los pacientes evolucionan favorablemente.

Neoplasia mucinosa papilar intraductal: AEG-Elsevier Talks

El 15 de junio de 2017 tuvo lugar un webinario “Elsevier Talk”, en colaboración con la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) –#ElsevierAEGTalks-. El debate online tuvo su epicentro en una lesión premaligna con cada vez mayor incidencia en el cáncer de páncreas: la neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI). Eva Vaquero, vocal del Grupo de Trabajo de Páncreas de la AEG y especialista en aparato digestivo del Hospital Clínic de Barcelona, fue la encargada de moderar el debate. Fue un placer sumarme a Mario Peláez Luna, profesor de la UNAM (México); a Oriol Sendino, endoscopista del Hospital Clínic de Barcelona, y a Francisco García Borobia, cirujano del Hospital Parc Taulí de Barcelona.

Epidemiología del cáncer de páncreas: incidencia y supervivencia globales

Hablamos de la epidemiología del cáncer de páncreas: incidencia (frecuencia de aparición de casos nuevos) y mortalidad a nivel mundial, en Estados Unidos y en España. Nos centraremos en datos a nivel poblacional, no en pacientes específicos (no abordaremos el impacto del estadio tumoral).

Necrosis pancreática infectada en pancreatitis aguda II: tratamiento

La necrosis pancreática infectada en la pancreatitis aguda es una complicación compleja de manejar. En esta charla abordamos su tratamiento antibiótico e invasivo.

 

Historia del descubrimiento del páncreas exocrino, el almohadón de carne

 

El páncreas, ese maravilloso órgano en el que células endocrinas y exocrinas producen magia, tiene un nombre bastante humillante: pan (todo) y kreas (carne) ya está totalmente compuesto por tejido blando, sin huesos ni cartílagos. Su complejidad fascinante fue reducida por Rufo de Éfeso a su naturaleza de ser solo “molla” al bautizarlo así. Galeno no estuvo más acertado al pensar que el páncreas no era más que un almohadón, un airbag (o fleshbag quizás) para proteger los vasos sanguíneos de esa zona, idea que compartió Vesalio varios cientos de años después. Galeno pensaba que el páncreas producía además algo similar a la saliva. Posteriormente en Mesopotamia el Talmud describía el páncreas como el “dedo del hígado“, siendo considerado el hígado como un órgano hematopoyético (no especificaron cuál era la función exacta de su dedo). Según esta visión, los pancreatólogos deberíamos afiliarnos a la AEEH.

 

Poco se avanzó hasta que en el siglo XVII Johann Wirsung describió el conducto pancreático principal en un reo ejecutado por asesinato. Sin embargo, no llegó a intuir su función, ni lo que transportaba, solo hizo notar que nunca había visto sangre dentro, con lo cual no sabía si era vena, arteria u otra cosa totalmente diferente. Quizás Wirsung hubiera podido avanzar en este tema, pero fue asesinado por un estudiante belga, Jacques Cambier, con un arcabuz. Sus últimas palabras fueron “¡Estoy muerto, Oh Cambier, Oh Cambier!“. No han trascendido los motivos, de envidia, venganza o pasionales, del malvado Cambier, lo que está claro es que en el futuro os será difícil no visualizar este drama cuando oigáis “conducto de Wirsung”.

 

Hubo que esperar al siglo XVII a que el holandés Regnier de Graaf lograra canular el conducto del malogrado Wirsung con una pluma hueca de ganso y obtuviera el jugo pancreático de páncreas de perros. En el siglo XIX Johann Nepomuk Eber describió que el jugo pancreático era lipolítico, pero nadie dio la más mínima importancia a este descubrimiento clave hasta que Claude Bernard  redescubrió esta observación 14 años después y ató cabos. A este francés, hijo de viticultores y uno de los más grandes fisiólogos y médicos, fundador de la medicina experimental, debemos el concepto de páncreas como órgano productor de fermentos digestivos. Bernard descubrió que el jugo gástrico no es más que un telonero de la verdadera estrella de la digestión: el jugo pancreático. Se empezaban a poner las cosas en su sitio. Sus muchos experimentos en animales causaron rechazo en su mujer, que llegó a fundar un asilo para perros y gatos con el que expresaba su oposición a la experimentación animal; acabaron separados.

 

En resumen, fueron necesarios 18 siglos para pasar de considerar el páncreas como un almohadón de carne a entender que era un órgano clave en la digestión.

¿Quieres saber más sobre la historia del páncreas? Lee el artículo de uno de mis Maestros, Salvador Navarro Colás, del Clínic de Barcelona: Breve historia de la anatomía y fisiología de una recóndita y enigmática glándula llamada páncreas

La imagen de cabecera es un dibujo del propio Wirsung, origen: Johann Georg Wirsung (1589-1643) and the Pancreatic Duct: The Prosector of Padua, Italy. John M Howard, Walter Hess and William Traverso 1998

El razonamiento deductivo y cuándo dar de comer a la pancreatitis aguda

En lógica, el razonamiento deductivo es un argumento donde la conclusión se infiere necesariamente de las premisas.

Pensemos en el páncreas. Cuando comemos algo, este órgano produce enormes cantidades de enzimas inactivas que, una vez activadas en el duodeno, digieren todo lo que encuentran en su camino, desde grasas a ADN. Si esas enzimas se activan en el propio órgano, lo autodigerirán, lo dañarán, producirán una pancreatitis. Con todo ello, parece lógico pensar que si tienes una pancreatitis aguda, con enzimas que se están activando en el páncreas y lo están dañando, y comes, el páncreas producirá más enzimas que aumentarán el daño. Es un ejemplo de razonamiento deductivo. Este pensamiento dominó durante muchas décadas el manejo nutricional de la pancreatitis aguda: se pensaba que el ayuno prolongado protegía al páncreas de un daño mayor. La máxima expresión de esta teoría fue administrar nutrición parenteral para evitar toda estimulación del páncreas. En los 90 comenzó a considerarse el tubo digestivo como el origen de las bacterias que producían la infección de necrosis pancreática. Los conceptos de sobrecrecimiento bacteriano, fallo de barrera intestinal por pancreatitis y paso de sustancias bacterianas del intestino a la sangre como origen de la inflamación sistémica fue consolidándose en esa década. Una nueva corriente de razonamiento deductivo se abrió paso: la nutrición enteral por sonda naso-yeyunal por una parte no estimula el páncreas y por otra evita el sobrecrecimiento bacteriano, nutre las células intestinales mejorando su capacidad de barrera de forma que se disminuye la traslocación y todo ello se asocia a una mejor evolución.

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Sonda naso-yeyunal en paciente con pancreatitis aguda

Se hicieron varios ensayos clínicos muy heterogéneos comparando nutrición parenteral y enteral por sonda naso-yeyunal en pancreatitis y se concluyó que en pancreatitis con predicción de gravedad la nutrición enteral se asocia a mejores resultados que la parenteral, incluyendo menor mortalidad. Posteriormente, en los 2000, una serie de ensayos clínicos aleatorizados mostraron que en pancreatitis aguda leve, dar de comer de forma precoz, y dar de comer directamente blando o sólido (sin un lento peregrinar desde probar el agua a pequeños sorbos a caldos, etc…) disminuía la estancia hospitalaria sin aumentar las complicaciones. El siguiente paso fue demostrar que la nutrición por sonda naso-gástrica no se asociaba a más complicaciones que la naso-yeyunal en pacientes con predicción de gravedad. Llegados este punto, si nos dejamos llevar por el razonamiento deductivo podemos concluir que al páncreas inflamado le da igual la estimulación por alimento, entonces… ¿qué hacer con pancreatitis más importantes? Con todo lo andado el grupo holandés para el estudio de la pancreatitis realizó el estudio Python. Se aleatorizaron pacientes con predicción de gravedad a nutrición naso-yeyunal en las primeras 24h o a nutrición oral tras 72h y sonda naso-yeyunal solo si no se toleraba la dieta oral. Con 208 pacientes no se observó una peor evolución en los pacientes que recibieron nutrición oral con naso-yeyunal si no toleraban. Hay autores que opinan que este estudio no tenía suficiente tamaño muestral para detectar diferencias, ya que aunque eran pacientes con predicción de gravedad, una proporción importante de ellos tuvieron finalmente un cuadro leve. Aun así marcó un antes y un después en la nutrición del paciente con predicción de gravedad. Quizás todo este largo camino se hubiera evitado con la filosofía actual que rige la investigación: la medicina basada en la evidencia: prueba tus teorías en la práctica y huye del razonamiento deductivo salvo para generar hipótesis.

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Paciente con retraso en el vaciamiento gástrico por estenosis duodenal inflamatoria tras una pancreatitis aguda, requirió sonda naso-yeyunal durante semanas

¿Quieres saber más sobre nutrición y pancreatitis aguda?

Photo Credit: marcoverch Flickr via Compfight cc

Fluidoterapia en la pancreatitis aguda

Si estás interesado en el papel de la fluidoterapia agresiva y en cuál es el mejor tipo de sueros para la pancreatitis aguda, mira esta charla de la 21ª reunión de la Asociación Española de Gastroenterología (2018) “Fluidoterapia en la pancreatitis aguda”

¿Quieres saber más sobre fluidoterapia en pancreatitis aguda? Lee nuestros artículos sobre estudio de cohortes sobre volumen de fluidos y pronóstico, secuestro de fluidos, sobre fluidoterapia agresiva precoz, nuestra teoría general de fluidoterapia en pancreatitis (modelo dinámico), nuestro editorial sobre fluidoterapia agresiva, nuestro ensayo clínico sobre Ringer frente a fisiológico, o nuestra carta criticando el ensayo clínico de Buxbaum Am J Gastro 2018.

Necrosis pancreática infectada en pancreatitis aguda I: definiciones, patogenia, clínica y diagnóstico

La necrosis pancreática infectada es una complicación que se asocia a una gran morbilidad y mortalidad en los pacientes con pancreatitis aguda. No es raro que pacientes afectados por esta complicación pasen muchas semanas o meses ingresados. En esta primera parte revisamos las definiciones de complicaciones locales, la patogenia de la infección de la necrosis, su clínica y diagnóstico.