Categoría: Tratamiento

En lógica, el razonamiento deductivo es un argumento donde la conclusión se infiere necesariamente de las premisas.

Pensemos en el páncreas. Cuando comemos algo, este órgano produce enormes cantidades de enzimas inactivas que, una vez activadas en el duodeno, digieren todo lo que encuentran en su camino, desde grasas a ADN. Si esas enzimas se activan en el propio órgano, lo autodigerirán, lo dañarán, producirán una pancreatitis. Con todo ello, parece lógico pensar que si tienes una pancreatitis aguda, con enzimas que se están activando en el páncreas y lo están dañando, y comes, el páncreas producirá más enzimas que aumentarán el daño. Es un ejemplo de razonamiento deductivo. Este pensamiento dominó durante muchas décadas el manejo nutricional de la pancreatitis aguda: se pensaba que el ayuno prolongado protegía al páncreas de un daño mayor. La máxima expresión de esta teoría fue administrar nutrición parenteral para evitar toda estimulación del páncreas. En los 90 comenzó a considerarse el tubo digestivo como el origen de las bacterias que producían la infección de necrosis pancreática. Los conceptos de sobrecrecimiento bacteriano, fallo de barrera intestinal por pancreatitis y paso de sustancias bacterianas del intestino a la sangre como origen de la inflamación sistémica fue consolidándose en esa década. Una nueva corriente de razonamiento deductivo se abrió paso: la nutrición enteral por sonda naso-yeyunal por una parte no estimula el páncreas y por otra evita el sobrecrecimiento bacteriano, nutre las células intestinales mejorando su capacidad de barrera de forma que se disminuye la traslocación y todo ello se asocia a una mejor evolución.

Sonda naso-yeyunal en paciente con pancreatitis aguda

Se hicieron varios ensayos clínicos muy heterogéneos comparando nutrición parenteral y enteral por sonda naso-yeyunal en pancreatitis y se concluyó que en pancreatitis con predicción de gravedad la nutrición enteral se asocia a mejores resultados que la parenteral, incluyendo menor mortalidad. Posteriormente, en los 2000, una serie de ensayos clínicos aleatorizados mostraron que en pancreatitis aguda leve, dar de comer de forma precoz, y dar de comer directamente blando o sólido (sin un lento peregrinar desde probar el agua a pequeños sorbos a caldos, etc…) disminuía la estancia hospitalaria sin aumentar las complicaciones. El siguiente paso fue demostrar que la nutrición por sonda naso-gástrica no se asociaba a más complicaciones que la naso-yeyunal en pacientes con predicción de gravedad. Llegados este punto, si nos dejamos llevar por el razonamiento deductivo podemos concluir que al páncreas inflamado le da igual la estimulación por alimento, entonces… ¿qué hacer con pancreatitis más importantes? Con todo lo andado el grupo holandés para el estudio de la pancreatitis realizó el estudio Python. Se aleatorizaron pacientes con predicción de gravedad a nutrición naso-yeyunal en las primeras 24h o a nutrición oral tras 72h y sonda naso-yeyunal solo si no se toleraba la dieta oral. Con 208 pacientes no se observó una peor evolución en los pacientes que recibieron nutrición oral con naso-yeyunal si no toleraban. Hay autores que opinan que este estudio no tenía suficiente tamaño muestral para detectar diferencias, ya que aunque eran pacientes con predicción de gravedad, una proporción importante de ellos tuvieron finalmente un cuadro leve. Aun así marcó un antes y un después en la nutrición del paciente con predicción de gravedad. Quizás todo este largo camino se hubiera evitado con la filosofía actual que rige la investigación: la medicina basada en la evidencia: prueba tus teorías en la práctica y huye del razonamiento deductivo salvo para generar hipótesis.

Paciente con retraso en el vaciamiento gástrico por estenosis duodenal inflamatoria tras una pancreatitis aguda, requirió sonda naso-yeyunal durante semanas

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